FORM REGISTRASI PELAPOR

Kolom bertanda * wajib diisi

* EMAIL PELAPOR

* PASSWORD

* NAMA PELAPOR

* NOMOR TELPON / HP PELAPOR

* VERIFIKASI CAPTCHA

BATAL

PERHATIAN !

Pastikan nomor telpon/HP dan email yang akan anda registrasikan aktif dan dapat diakses dengan baik dan lancar. Karena nomor telpon/HP dan email tersebut akan digunakan untuk semua komunikasi berkaitan dengan pelaporan anda ke WBS Dinas Kesehatan Kab. Kapuas Hulu.
Untuk nomor telpon sambungan PSTN (bukan HP), mohon disertakan dengan kode area. Contoh : (0567) 999999 atau 0567-999999
Sangat disarankan untuk menggunakan password yang aman dengan kombinasi angka, huruf dan simbol. Dan catat pada tempat yang aman.